|
秦皇岛市人民政府印发《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》的通知
秦政[2000]187号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
第一章 总则
第二章 基本医疗保险的实施范围
第三章 基本医疗保险管理职责
第四章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第五章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第六章 医疗保险服务
第七章 基本医疗保险费用结算
第八章 医疗保险监督和奖惩
第九章 附则
各县、区人民政府，市直各部门，中央、省、市属各企事业单位：
现将《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
2000年11月25日
秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》精神，结合我市实际，制定本实施方案。
第二条 职工医疗保险制度改革的主要任务：在全市建立城镇职工基本医疗保险制度。即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的主要原则：基本医疗保险水平与我市现阶段生产力发展水平及各方面的承受能力相适应；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第二章 基本医疗保险的实施范围
第四条 凡我市辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加我市的基本医疗保险。以上用人单位中非城镇户口职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇乡镇企业及其职工原则上暂不参加基本医疗保险。
第三章 基本医疗保险管理职责
第五条 我市的城镇职工基本医疗保险工作，由市、县、区劳动保障行政部门和所属的医疗保险经办机构分别管理。市劳动和社会保障局及其所属的医疗保险经办机构主要工作职责是：
（一）贯彻落实上级有关城镇职工基本医疗保险政策规定；
（二）根据上级有关规定，制定全市基本医疗保险的有关配套政策和规定；
（三）负责市区范围内的市直国家机关、市属以上企事业单位和中央、省属驻秦单位（包括驻三区和开发区的上述单位）基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（四）在卫生、医药等部门配合下进行定点医疗机构和定点零售药店的资格审定、证书发放和协议的签定，并对其有关业务给予监督、指导和管理；
（五）负责全市医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；
（六）负责受理有关医疗保险的争议和查询；
（七）负责对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；
（八）其他应由市劳动保障行政部门和医疗保险经办机构负责的工作。
第六条 各县、区劳动保障行政部门和医疗保险经办机构，负责本县、区城镇职工基本医疗保险的管理工作，根据本《实施方案》和有关要求，制定具体管理办法和意见。
第四章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第七条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。用人单位职工工资和职工本人收入低于上年度本统筹地区人均工资60％的，按60％为基数计算，超过300％以上部分，不再计算。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位按退休人员领取养老金的6.5％为其缴纳医疗保险费，然后从单位缴费中为退休人员建立个人帐户。退休人员的个人帐户计入金额高于在职职工个人帐户计入金额的20％。在职职工自退休第二个月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，开始享受退休人员基本医疗保险待遇。
第八条 用人单位必须按月向所在统筹地区医疗保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。
用人单位未按规定代扣和缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。欠缴累计超过两个月的，从第三个月起统筹基金暂不予支付基本医疗费用。补齐所欠基本医疗保险费后，统筹基金方可按规定支付医疗费用。
第九条 进入再就业中心并与企业签订协议的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由市、县、区下岗职工基本生活保障机构按照各自的管理权限和范围，按本统筹地区上年度平均工资的60％为基数代扣代缴。
第十条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时要优先清偿所欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足一年和为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。用人单位合并、兼并、转让、租赁、承包的，接收或继续经营者，在批准之日起10日内，到医疗保险经办机构办理变更基本医疗保险登记手续，并由承担其债权债务的用人单位缴纳欠缴的基本医疗保险费及利息，并按规定继续缴纳职工基本医疗保险费。
第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费由以下渠道列支：党政机关和全额拨款的事业单位由行政事业费列支；差额拨款、自收自支事业单位和企业由福利费中列支，福利费中不足部分，可以由公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和全额拨款的事业单位，由同级财政直接向医疗保险经办机构划拨；差额拨款、自收自支事业单位和企业由医疗保险经办机构指定的开户银行代为扣缴或直接到医疗保险经办机构缴纳。
第十三条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入同级财政专户，实行专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算中解决。
第十四条 基本医疗保险基金的计息办法按国家有关政策执行。
第五章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十五条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
统筹基金主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费（扣除按规定划入个人帐户部分）和利息构成。个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位缴费中按比例划入部分和利息构成。
统筹基金和个人帐户分别核算，分别管理，不能相互挤占。
第十六条 用人单位缴费划入个人帐户部分，在职职工以上年度本人工资为基数，按不同年龄划入，比例如下（包括个人缴纳的2％）：35岁以下为2.7％；36－45岁为3.2％；46－法定退休年龄为3.7％；退休人员以本人上年度退休金为基数，划入比例为4.4％。
职工工资总额按国家统计局颁布的《关于工资总额组成的规定》和有关规定执行。退休人员养老金以养老保险统筹确定的范围计算。
第十七条 个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。职工跨统筹地区调动工作时，个人帐户随之转移。
第十八条 个人帐户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医药费和住院治疗时起付标准以下的医药费，以及起付标准以上、最高限额以下由个人按比例负担的医药费，超支部分由个人自付。
第十九条 统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的特殊疾病。统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。统筹基金的起付标准为本统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右。具体标准根据医院级别的不同而确定：一级医院为9％；二级医院为10％；三级医院为11％。一个年度内多次住院，从第二次住院起，每发生一次，按照上述标准，起付标准每次分别比上一次降低1个百分点。从第五次住院起，起付标准不再降低。
统筹基金中年度内支付给个人的医疗费最高限额为本统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。退休人员起付标准和最高支付限额与在职职工相同。超过最高支付限额的医疗费用，通过大病医疗保险、补充医疗保险等途径解决。
第二十条 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用的支付，个人也要负担一定比例，采取“分段计算、累加支付”的办法。在职职工的比例为：起付标准至3000元为24％，3001－5000元为22％，5001－10000元为18％，10001－20000元为13％，20001至最高支付限额为10％。退休人员自负比例比在职职工每个费用段低3个百分点。
第二十一条 参保人员住院期间，使用属于基本医疗保险支付部分费用的药品、诊疗项目，统筹基金负担70％，参保人员自付30％。
第二十二条 参保人员因病情确需转院治疗的，须由转出医疗机构提出书面申请，向医疗保险经办机构备案，方可办理转院手续。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。转到市外住院治疗的，参保人员自负比例相应提高5个百分点，医疗费由参保人员个人垫付，出院后持单据到医疗保险经办机构按规定进行结算。
第二十三条 因公、因私在异地急诊住院和门诊所发生的医疗费用，凭异地乡镇以上医疗机构的医疗费单据、出院证明及用人单位证明（附出差旅行有效凭证复印件），按转往市外诊治办法报销，门诊医疗费在个人帐户中列支。
第二十四条 异地安置的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的职工的医疗费用实行定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用定额包干标准为：退休人员为统筹地区上年度统筹基金支付退休人员年人均医疗费的90％，职工为统筹基金支付相应年龄段人均医疗费的85％，超过部分由个人自付。
第二十五条 国家公务员、依照国家公务员制度管理的事业单位、参照公务员制度管理单位和原享受公费医疗待遇的事业单位的工作人员和退休人员、事业单位职工、“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员补助政策。
第二十六条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。
第六章 医疗保险服务
第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；凡持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，经药品监督管理部门年审合格的零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。
第二十八条 市劳动保障行政部门根据医疗机构和零售药店的申请，对其资格进行审查，符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书和标牌。
第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。
第三十条 参保人员经确诊患有疾病需住院治疗的，定点医疗机构应当及时安排住院治疗。参保人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，并由参保人员本人签字，除自付医疗费用外，其余部分由医疗保险经办机构审核后，按规定支付。
第三十一条 定点医疗机构应当发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。对参保人员进行治疗时，必须遵守基本医疗保险服务项目的规定，并使用收费明细表，对超规定提供医疗服务或者使用规定范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。
第三十二条 参保人员可以在所在统筹地区选择3个不同层次的定点医疗机构就医，并可以 在定点医疗机构开具处方，到定点药店购药。
第三十三条 医疗保险经办机构，有权查询定点医疗机构和定点药店对参保人员医疗服务情况及相关记录；参保人员有权查询收费清单，定点医疗机构不得拒绝。
第三十四条 定点零售药店对参保人员提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外，任何人不得更改外配处方的配药和剂量。
第三十五条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上，以备核查。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。
第七章 基本医疗保险费用结算
第三十六条 定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。
第三十七条 住院医疗费用采取总额预付的结算方式，由医疗保险经办机构与定点医院结算。参保人员在定点医疗机构住院，个人要先按规定支付起付标准以下的费用，并按个人负担的比例，预付一定数额的医疗费用。医疗保险经办机构按平均床日费用、平均住院天数等因素，预付医疗费用，按月与定点医疗机构进行结算。对违反医疗保险规定的医疗费用，医疗保险经办机构一律不予支付。
基本医疗保险费的缴纳标准、起付标准和住院医疗费的自负比例由市人民政府根据省政府规定及我市经济发展、工资增长等因素进行调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第八章 医疗保险监督和奖惩
第三十八条 职工基本医疗保险的监督和奖惩工作，由劳动保障行政部门负责，并定期会同财政、卫生、药品监督、物价、审计等部门，对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员执行职工基本医疗保险的情况进行监督检查，并实施奖惩。
第三十九条 医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店、参保单位和参保人员要认真贯彻执行职工基本医疗保险的各项政策和规定，加强监督和管理，共同做好职工基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在职工基本医疗保险工作中作出突出贡献的单位和个人，给予表彰和一定的物质奖励，具体办法另行制定。
第四十条 定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构及其工作人员违反基本医疗保险有关规定的，视情节轻重，分别给予通报批评、经济处罚、行政处分、直至追究法律责任，具体办法另行制定。
第九章 附则
第四十一条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第四十二条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第四十三条 本实施办法由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。
第四十四条 本实施办法从2001年1月1日起实行。此前与本实施办法不一致的文件规定自行废止。
（注：因该文件出台较早，部分内容现已稍做调整。涉及到缴费打入个人账户比例及医保支付限额的相关内容，以后续文件为准。）
| 
