秦皇岛市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施细则

第一章  总则

第一条  为推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据秦皇岛市人民政府办公厅《关于印发<秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法>》（秦政办〔2014〕71号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  城镇职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应。

第三条  人力资源和社会保障部门负责本行政区域的城镇职工基本医疗保险管理工作。

各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）提供基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。

经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

第四条  我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工按照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险。

第五条  我市城镇法定就业年龄的从事非全日制、临时性、季节性、弹性、自营且家庭就业等灵活形式就业的人员（男60周岁、女55周岁以下无工作单位的人员）可按照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险。

第二章  医疗保险登记

第六条  用人单位应当自成立之日起30日内向属地经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》，并提供以下资料:

(一) 营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或其他批准成立证件；

(二) 国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书； 

(三) 会计凭证、账簿、报表、职工工资发放名册、退休人员养老金（养老金）发放名册和批准退休文件；

(四) 银行开户许可证、开户银行及账号；

(五) 经办机构规定的其他资料。

第七条  用人单位为其职工办理医疗保险登记时，需提供以下资料：

(一)《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》；

(二) 居民身份证原件及复印件；

(三) 劳动合同等用工资料；

(四) 经办机构规定的其他资料。

第八条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、组织机构代码等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第九条  用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应当自人员发生变动之日起30日内，凭有关资料，到参保地经办机构办理医疗保险登记及变更手续。

第十条  灵活就业人员持户口本、身份证、二寸白底照片以及经办机构规定的相关资料，向参保地经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。

第三章  基本医疗保险费征缴

第一节  缴费费率和缴费基数

第十一条  城镇职工基本医疗保险实行“单基数”缴费，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

第十二条  城镇职工基本医疗保险缴费费率为9.5%，其中用人单位按本单位缴费基数的7.5%缴纳，职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。

第十三条  在职职工按本人上年度工资总额作为缴费基数。个人工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资80％的，以我市上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数；个人工资总额高于我市上年度在岗职工平均工资300％的，以我市上年度在岗职工平均工资的300％作为缴费基数；超过300％以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人账户的基数；灵活就业人员按我市上年度在岗职工平均工资80％作为缴费基数。

第十四条  未达到基本医疗保险规定缴费年限的退休人员按我市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数一次性补足缴费年限，或按我市上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数，延续缴费至规定年限。

第十五条  灵活就业人员可按照“统帐结合”方式参保，基本医疗保险费由个人按缴费基数的9.5%缴纳，建立统筹基金和个人账户；也可按照“单建统筹”方式参保，按缴费基数的5.5%缴纳，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十六条  灵活就业人员选择“单建统筹”方式缴费的不能转换为“统账结合”方式缴费。由“统帐结合”变更为“单建统筹”的，办理变更手续后，从下月起按5.5%的比例缴费，个人账户余额可以继续使用。

第十七条  持有《秦皇岛市最低生活保障金领取证》的特困人员参加灵活就业人员医疗保险，按照单建统筹的缴费方式缴纳，个人缴纳60%，同级财政给予补助40%。

特困人员每年12月份持《秦皇岛市最低生活保障金领取证》到经办机构办理验证，通过后下一年度继续享受财政补助；未通过验证和逾期没有验证的参保人员，从次年1月起取消财政补助。

第十八条  新成立的用人单位按上月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，缴费基数按劳动合同约定的劳动报酬确定，低于最低缴费基数的按最低缴费基数核定。

第十九条  失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工医疗保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

第二十条  城镇职工基本医疗保险缴费基数每年调整一次，调整时间为每年7月1日。调整时参保单位应提供《缴费基数调整审批表》、《承诺书》、上年度职工平均工资以及经办机构要求提供的其他资料。

第二节  缴费和待遇享受时间

第二十一条  基本医疗保险费按月征缴，用人单位应于每月20日前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，由经办机构委托银行每月20日前从社会保障卡或银行卡中扣缴。

第二十二条  用人单位应当自行申报，按时足额缴纳医疗保险费，并将缴纳医疗保险的明细情况告知参保职工，接受职工监督。参保单位欠费超过两个月的经办机构不予打印征缴凭证，待补齐欠费后正常办理。

第二十三条  用人单位及其职工从参保缴费到账的第3个月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，欠费超过2个月的，从第3个月起暂停医疗保险待遇，待补缴欠费后正常享受医疗保险待遇。

第二十四条  灵活就业人员初次参保必须连续缴费满6个月，从第7个月起享受医疗保险待遇。欠缴2个月的，从第3个月起停止其医疗保险待遇。欠费时间在12个月以内的，可以选择新参保或补缴欠费，补缴欠费的从次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；欠费时间超过12个月再次缴费的视为新参保。

第二十五条  转移接续的人员在3个月内接续医保关系的，视同连续参保，补缴后，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。超过3个月接续医保关系的，参保职工从补缴之日起设立2个月的医疗保险待遇等待期，灵活就业人员从补缴之日起设立6个月待遇等待期。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十六条  在本统筹区内参加城镇职工基本医疗保险，实际缴费累计10年以上的人员，可在与用人单位解除或终止劳动关系后三个月内转为灵活就业人员方式参保缴费。 

第二十七条  用人单位因法定代表人失踪、逃逸等原因，导致不能正常办理医疗保险业务，严重影响参保职工享受医疗保险待遇的，经参保职工本人申请，医疗保险经办机构批准后可以转到其他用人单位或以灵活就业人员方式参保。

第二十八条  用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的，接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，补缴欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。

第二十九条  用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三节  基本医疗保险缴费年限

第三十条  参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费男满30年、女满25年，其中在本统筹区实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第三十一条  累计缴纳基本医疗保险年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

实际缴费年限指参保地实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定在本统筹区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

视同缴费年限指参保地实施城镇职工基本医疗保险制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。

第三十二条  参保人员达到法定退休年龄办理退休的，用人单位或灵活就业人员应持社会保障行政部门批准的退休核准表和经办机构规定的其他资料及时到参保地经办机构办理医疗保险退休待遇核定，符合基本医疗保险退休待遇标准的，从次月起享受医疗保险退休待遇。

参保人员退休时未达到基本医疗保险最低累计缴费和实际缴费年限的，由用人单位和职工一次性补足所差年限的基本医疗保险费或延续缴费至规定年限后享受退休人员医疗保险待遇。

第三十三条  其他统筹区转入本市参加职工基本医疗保险的人员，其在原统筹区参加职工基本医疗保险的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算，但在本市的实际缴费年限须不少于10年，方可享受基本医疗保险退休待遇。

第三十四条  市级统筹实施前已享受基本医疗保险退休待遇的人员，不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费，继续享受医疗保险退休待遇。

第四章  个人账户建立与使用

第三十五条  按照“统帐结合”方式参加职工基本医疗保险的参保人员建立个人账户。

第三十六条  “单建统筹”方式缴费的灵活就业人员转入用人单位参保，办理退休时“统帐结合”方式缴费年限达到基本医疗保险最低缴费年限的，退休后建立个人账户。

“统帐结合”方式缴费年限不足基本医疗保险最低缴费年限的，按办理时缴费基数的2%补缴参加“单建统筹”阶段的基本医疗保险费后，“单建统筹”方式缴费年限可合并计算。补缴的保险费全部划入统筹基金。

第三十七条  个人账户计入比例为35岁以下2.2%，36-45岁2.7%，46岁至享受医疗保险退休待遇前3.2%，享受医疗保险退休待遇人员5%。

第三十八条  符合医疗保险退休待遇条件，以本人养老金作为个人账户划入基数。未享受养老金待遇的按我市上年度企业平均养老金的80%作为个人账户划入基数。

异地参加养老保险的单位，需提供异地养老保险经办机构盖章的参保证明及养老金发放明细（纸制及电子版各一份）。未申报的单位，其退休人员将按照我市上年度企业平均养老金80%为基数核定个人账户划入金额。

第三十九条  个人账户主要用于支付参保人员在定点药店发生的药费；在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费中应由个人承担的部分；定点医疗机构门诊、住院治疗时起付标准以下的医药费，起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例负担的医药费；其他符合规定的医疗费用。

第四十条  个人账户由参保地经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准按月划入。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。

第四十一条  个人账户实行社会保障卡（社会保障卡与医保IC卡完成切换前，医保IC卡继续使用）管理，通过社会保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。

参保人员的社会保障卡丢失或损坏，应及时向参保地社保卡中心挂失，并按规定办理补卡手续。挂失前其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人承担。

第四十二条  个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承，但不得提取现金。

第四十三条  职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。

第四十四条  参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明、社会保障卡到参保地经办机构办理医疗保险注销手续，个人帐户的结余资金一次性结清。

第四十五条  享受医疗保险退休待遇的参保人员，每年4月至6月办理生存认证。当年6月30日前没有办理生存认证的退休人员，次月起暂停医疗保险待遇。

第五章  统筹基金和支付标准

第四十六条  用人单位和参保人员缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户的部分后作为基本医疗保险统筹基金，由参保地医保经办机构统一管理使用。

第四十七条  城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。

第四十八条  住院统筹基金支付起付标准根据定点医疗机构的级别确定。一个年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准适当降低，从第五次住院起不再降低。异地就医按本市三级定点医疗机构标准执行。标准如下：

因癌症放、化疗住院治疗的，在自然年度内个人负担一次起付标准；

市内转院（3天内）、市外转院（15天内）负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构标准确定；

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

第四十九条  住院治疗的医疗保险待遇采取“分段计算、累加支付”的办法，甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%，10000元以上至20000元统筹基金支付87%，20000元以上至最高支付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%。

第五十条  门诊（包括急诊）统筹医疗费用统筹基金的起付标准为符合医疗保险支付范围的医疗费用达到300元。起付标准以上的符合规定的医疗费用甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围，统筹基金支付30%，异地就医降低5%。门诊统筹最高支付限额为每人每年1200元。

第五十一条  在门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额内，符合病种支付范围的医疗费用，甲类统筹基金支付80%、乙类统筹基金支付70%。退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十二条  门诊大病尿毒症、透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病，符合门诊大病病种支付范围的医疗费用统筹基金支付90%，退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十三条  慢性乙型、丙型肝炎干扰素类药物门诊治疗在指定医院就医，与住院治疗待遇不能同时享受。慢性乙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为4000元，慢性丙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为3500元。

第五十四条  尿毒症门诊血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，三级定点医疗机构350元-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次，计入基本医疗保险支付范围，超额费用统筹基金不予支付。

第五十五条  门诊单纯白内障人工晶体植入术的医疗费用统筹基金最高支付限额为2000元，按照住院医疗保险待遇支付。参保职工在30日内在门诊做双眼人工晶体植入术，收取一次起付标准。晶体费用执行最高限价国产晶体300元、进口晶体500元计入基本医疗保险支付范围（住院治疗晶体费用限价同门诊）。

白内障患者复明工程医保补助资金500元/人次。

第五十六条  床位费最高限价为40元/天，低于最高限价的按实际费用计入基本医疗保险支付范围。

第五十七条  参保人员使用一次性医用材料的费用，有限价规定的按限价计入基本医疗保险支付范围；鼓励使用国产医用材料，无限价的进口医用材料按原价的50%计入基本医疗保险支付范围。（详情见表1）

第五十八条  我市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人每年70000元，有特殊规定的除外。

第六章  门诊特殊疾病管理

第五十九条  下列需长期在门诊治疗的特殊慢性疾病，可申报《门诊特殊慢性病医疗证》。

（一）门诊特殊慢性病：慢性阻塞性肺病、脑梗塞、脑出血、冠心病、心脏病合并Ⅱ度以上心衰、复杂性心律失常、慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、糖尿病、高血压病、慢性乙型（丙型）肝炎、肝硬化、难治性溃疡、再生障碍性贫血、特发性血小板减少紫癜、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神分裂症。

（二）门诊大病：恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植（包括肾脏移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后）。

（三）干扰素门诊特殊治疗：慢性乙肝干扰素门诊治疗、慢性丙肝干扰素门诊治疗。

第六十条  在市级统筹实施前已取得《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，在慢性病病种限额内继续享受相关病种待遇。市级统筹后应按照本细则规定的门诊特殊慢性病病种范围评定。

第六十一条  申报门诊大病和门诊特殊慢性病的参保人员须填写《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报审批表》，提供相关病情资料原件及复印件，社保卡或身份证复印件。

已办理异地安置的还须提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员及长期在外地工作人员登记表》复印件，由所在单位汇总后，向参保地医疗保险经办机构申报。

灵活就业人员可携带上述资料直接到参保地医疗保险经办机构申报。

第六十二条  申报干扰素门诊特殊治疗的参保人员须填写《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险慢性乙型、丙型肝炎门诊干扰素治疗审批表》，提供相关病情资料原件及复印件、社保卡或身份证复印件，到参保地经办机构办理评审手续。定点医疗机构需定期对患者治疗效果进行相关化验检查，在治疗6个月时到参保地经办机构办理疗效评估手续。治疗6个月无效和治愈的患者应终止干扰素类药物治疗，治疗有效的患者应继续治疗直至满1年。

第六十三条  统筹区内医疗保险关系转移，并在原参保地已取得《门诊特殊慢性病医疗证》参保人员，可到转入地经办机构换证后继续享受慢性病待遇。

第六十四条  参加城镇居民医疗保险并取得《门诊大病医疗证》的人员，转为参加城镇职工医疗保险的，直接到参保地医疗保险经办机构办理《门诊特殊慢性病医疗证》。

第六十五条  门诊大病每月评审一次；干扰素门诊特殊治疗的随时申报；普通慢性病每年11月份申报，12月份组织专家评审。参保人员提供的申报材料应确保真实、有效，伪造医疗文书，检验检查报告单的取消当年的申报资格。

第六十六条  申报门诊大病的参保人员，自评审合格的当月开始享受门诊特殊慢性病待遇；申报门诊特殊慢性病的参保人员，自评审合格后次年的1月1日开始享受门诊特殊慢性病待遇；因医保关系市内转移接续，到新参保地医疗机构更换新证的，自当月开始享受门诊特殊慢性病待遇。

第六十七条  门诊大病和门诊特殊慢性病待遇与门诊统筹待遇不能同时享受。已取得门诊大病和门诊特殊慢性病资格的参保人员，停止享受门诊统筹待遇；自愿不享受门诊大病和门诊特殊慢性病资格的，可在每年的11月份携带社会保障卡或身份证复印件，《门诊特殊慢性病医疗证》到参保地医疗保险经办机构提交终止待遇的申请，下年度开始享受门诊统筹待遇。

第六十八条  持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过3个病种。少于三个门诊特殊慢性病病种的参保患者，如需增加慢性病种，按初次申报程序办理。评审通过后，持原《门诊特殊慢性病医疗证》直接办理。

第六十九条  干扰素类药物门诊治疗定点医院由人力资源和社会保障行政部门指定。各参保地医疗保险经办机构应成立慢性乙型、丙型肝炎治疗评估专家组，负责对需要在门诊注射干扰素类药物的慢性乙型、丙型肝炎患者进行确认、评审、疗效评估和作出终止治疗的决定。

第七十条  已享受门诊大病和门诊特殊慢性病待遇的参保人员，应在人力资源和社会保障行政部门指定的定点医疗机构中自主选定两家作为本人门诊特殊慢性病治疗的定点医疗机构，更改门诊定点医疗机构的原则上可在每个自然年度内变更一次。

第七十一条  已享受干扰素门诊特殊治疗待遇的参保人员，自选一家干扰素类药物治疗定点医院进行治疗。

第七十二条  干扰素类药物治疗连续应用最长不超过12个月，因病情需要住院转门诊治疗或门诊转住院治疗的，累计计算治疗限期。住院期间不同时享受门诊干扰素治疗待遇。

第七章  医疗服务与就医管理

第七十三条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

第七十四条  我市行政区域内医疗机构和零售药店，可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。县、区审核认定的须报市级备案。“两定”单位的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第七十五条  各级经办机构应与“两定”单位签订服务协议，逐步实现计算机联网结算。

第七十六条  参保人员持社会保障卡可自主选择到全市各定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户就医、购药。

第七十七条  参保人员因病情需要转往参保地以外治疗的，应到参保地经办机构按规定办理转诊转院审批手续。在本统筹区内就医的持社会保障卡直接划卡结算。

第七十八条  参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的，应在入院3天内使用社会保障卡办理住院手续。

第七十九条  定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、卡相符，防止冒名住院。经核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息通过医疗保险计算机网络上传至经办机构，未及时划卡上传患者住院信息的，住院费用由定点医疗机构负责。

第八十条  各级经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核，如有疑问应及时通知患者参保地经办机构。

第八十一条  定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保患者提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。

第八十二条  参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报《外检外治审批表》到经办机构办理审批手续。未办理批准手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第八十三条  参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用并签字，24小时内上传本次住院医疗费用信息。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，统筹基金不予支付。医保患者在定点医疗机构死亡的，定点医疗机构应在24小时内上传死亡信息和本次住院医疗费用信息。未及时上传信息所造成的损失由医疗机构承担。

第八十四条  门诊处方一般不得超过7日量；急诊处方一般不得超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压等慢性疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。乙方应对处方进行检查，对无正当理由的开具超量处方的医师提出警告，并向甲方备案。定点医疗机构要将门诊处方单独保管，保管年限不得低于2年。

第八十五条  已取得《门诊特殊慢性病医疗证》参保人员，就医携药量西药、中成药每次不超过30天量，中草药不超过15天量。注射剂必须于院内使用。对持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员到各定点医疗机构就诊时，接诊医师应严格核对患者身份；做到合理用药，合理检查，在《门诊特殊慢性病医疗证》上详实书写病历，详细记录诊治情况；严禁搭车开药，超量开药，重复开药，不合理检查等违规行为发生。定点医疗机构要将门诊特殊慢性病处方单独保管，保管年限不得低于2年。

第八十六条  定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量，定点医疗机构不得为参保人员带注射剂（针剂）及与病情无关的药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。

第八十七条  我市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在我市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。

申请办理市外转诊转院的程序：由二级以上定点医疗机构主管医师填写《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报参保地经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在5个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津三级甲等以上当地医保定点医疗机构就医。参保人员在外地多次住院治疗一般应一次一审批。

第八十八条  经批准转院的参保患者按照医嘱需要复诊的，可持第一次转诊转院表复印件、住院病例复印件、社会保障卡直接到参保地医保经办机构办理复查手续。癌症放化疗的参保患者转诊转院审批表放化疗期间有效。

第八十九条  在异地长期居住或工作的异地安置人员，由本人申请，到参保地经办机构备案，填写《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》，并在居住地或就业地选择1至3家当地医疗保险定点医疗机构就医。

第九十条  异地居住的参保人员因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明。

第九十一条  参保人员在异地短期出差、学习培训、探亲、旅游、度假等期间突发疾病并就地紧急诊治，或因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，出院后办理医疗费用结算时，须出具相关证明材料。经医保经办机构调查核实后符合规定的予以报销。

第九十二条  参保人员因特殊情况未能在统筹区域内定点医疗机构就医即时结算或在统筹区域外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。医疗费用结算时必须提供原始票据。

第九十三条  未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用医保基金不予支付。

第九十四条  参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。参保患者可自愿在12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，不再支付起付标准，住院医疗费用按不同年度分别计算。

第九十五条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一) 应当从工伤保险基金中支付的;

(二) 应当由第三人负担的;

(三) 应当由公共卫生负担的；

(四) 在国外以及港、澳、台地区就医的；

(五) 按有关政策规定不予支付的其他情况。

第八章  医疗费用报销与结算

第九十六条  各定点医疗机构和定点药店结算周期按自然月份。

第九十七条  具有统筹基金支付资格的定点医疗机构，需分别与各经办机构结算其所属参保人员的划卡医疗费用。

第九十八条  非统筹支付资格的“两定”单位，由市人力资源和社会保障行政部门指定一家医疗保险经办机构与其结算全市参保人员划卡医疗费用。各经办机构对全市参保人员在其所属行政区域内“两定”单位上月划卡结算发生个人账户支付的医疗费用进行审核，每月5日前生成预结算信息，各经办机构和“两定”单位通过网络系统对预结算信息进行确认后，经办机构对“两定”单位进行结算。

第九十九条  市级经办机构统一组织经办机构之间的基金清算。各经办机构应收和应付的个人账户基金原则上应按月清算，如有特殊情况可适当调整，年底前应结清。

第一百条  参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及按规定在异地就医发生的医疗费用，先由个人现金垫付，治疗结束后持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡、诊断证明、病历复印件（包括首页、出院小结、入院记录、手术记录、医用耗材登记表及合格证、化验检查报告单、病理报告单、医嘱单等加盖医院公章）、原始票据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

第九章  市级统筹调剂金建立与使用

第一百零一条  为防范基金风险，确保医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级统筹调剂金制度。

第一百零二条  市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，市级统筹调剂金全市统一管理、核算和调剂使用，接受审计、财政部门监督。

第一百零三条  年初，市、县(区)医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的20％计提市级统筹调剂金，并填写《市级统筹调剂金计提审核表》，经市、县(区)人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。

第一百零四条  市级统筹调剂金优先弥补因缴费基数“双改单”政策性减收导致的基金缺口；市级统筹调剂金弥补当年政策性减收后剩余部分，用于弥补统筹基金收支缺口，调剂额度最高不超过基金缺口的50%；市级统筹调剂金总额不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂；调剂后仍有缺口时，由本级历年结余基金补充；结余基金不足的，由同级政府协调解决。

第一百零五条  符合使用市级统筹调剂金条件的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门和财政部门审核，由市级人力资源和社会保障部门和财政部门批准拨付。

第一百零六条  市级统筹调剂金每年4月份调剂一次，余额结转下年使用。

第一百零七条  有下列情形之一的，经市人力资源和社会保障部门、财政部门核实，市级统筹调剂金不予调剂：

(一)未按时足额缴纳市级统筹调剂基金的；

(二)未严格执行全市医疗保险统一政策的；

(三)未完成当年医疗保险扩面征缴计划任务的；

(四)擅自调整医保基金收支预算的；

(五)玩忽职守、疏于管理，造成医疗保险基金收不抵支的；

(六)同级财政年初预算不足及配套资金不能及时到位的。

第一百零八条  市人力资源和社会保障部门、财政部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例。

第十章  法律责任

第一百零九条  用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第一百一十条  用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社保经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

第一百一十一条 “两定”单位及其工作人员有下列行为之一的，由经办机构依据情节轻重进行约谈，追缴基金损失，情节较重的由人力资源和社会保障行政部门进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格直至取消定点资格；构成犯罪的，按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

（一）未认真核验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；

（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院和办理虚假住院的；

（三）利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；

（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；

（五）不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；

（七）允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡合谋套取现金的；

（八）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；

（九）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；

（十）违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

第一百一十二条  参保人员有下列行为之一造成医保统筹基金损失的，由医保经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评，情节严重的按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

(一) 将本人的社会保障卡转借他人使用，进行就医购药的；

(二) 冒用他人的社会保障卡（医保证）看病就医购药的；

(三) 采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的；

(四) 利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店购药进行非法倒卖的;

(五) 违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

第一百一十三条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的定点医疗机构，或者以上述手段骗取医保待遇的参保职工，由社会保险行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；涉及医保定点服务机构的，解除服务协议；直接责任人、主管人员和其他相关人员有医保医师资格的，取消医保医师资格。情节严重构成犯罪的，按照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。

第一百一十四条  医疗保险工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；对直接负责人、主管人员和其他相关人员按规定给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。

第十一章  附则

第一百一十五条  城镇职工大额补充医疗保险、城镇职工意外伤害保险和公务员医疗补助办法仍按原规定执行，实行分级管理。

第一百一十六条  城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例、医疗保险年度最高支付限额和市级统筹调剂金提取比例等医疗保险待遇标准，由人力资源和社会保障部门会同财政部门，根据我市实际情况适时调整。

第一百一十七条  本实施细则由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。   

第一百一十八条  本实施细则自2015年1月1日起施行。我市现行城镇职工基本医疗保险政策与本细则不一致的，按本细则执行。

表1：《一次性人工器官、置放材料价目表》

表2：《秦皇岛市门诊特殊慢性病统筹基金最高支付限额表》